Formulir Pendaftaran Jalur Minat dan Prestasi

Isilah form yang ada dengan selengkap-lengkanya dan sesuai dengan data diri anda
 
Nama Pendaftar * :
No. Pendaftaran : (Diisi oleh Petugas)
Jenis Kelamin * :
Golongan Darah :
Berat & Tinggi Badan * : kg / cm
Asal Sekolah * :
Jurusan * :
Tahun Lulus * :
Tempat / Tanggal Lahir * : / - - (format : dd - mm - yyyy)
Kewarganegaraan * :
Email :
Alamat Rumah * :
Telepon / HP. * :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
No. Telp. Orang Tua :
Prestasi yang pernah dicapai :
Nilai rata-rata raport : (rata-rata raport Kelas XI Semester II sampai Kelas XII semester I)
Dari mana anda memperolah informasi tentang AAK ? :
     
   
     
  1. Penyerahan formulir : Paling lambat tanggal 31 Maret 2014
  2. Pengumuman seleksi : 15 April 2014
  3. Registrasi : 16 April-20 April 2014
 

Contact Person : Bapak Subur Wibowo (08157732976)