Formulir Pendaftaran Jalur Umum

Isilah form yang ada dengan selengkap-lengkanya dan sesuai dengan data diri anda
 
Nama Pendaftar * :
No. Pendaftaran : (Diisi oleh Petugas)
Jenis Kelamin * :
Golongan Darah :
Berat & Tinggi Badan * : kg / cm
Asal Sekolah * :
Jurusan * :
Tahun Lulus * :
Tempat / Tanggal Lahir * : / - - (format : dd - mm - yyyy)
Kewarganegaraan * :
Email :
Alamat Rumah * :
Telepon / HP. * :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
Telepon Orang Tua :
Prestasi yang pernah dicapai :
Bersedia mengikuti ujian seleksi tanggal : - - (format : dd - mm - yyyy)
Dari mana anda memperolah informasi tentang AAK ? :
     
   
     
Konfirmasi test : maksimal 1 minggu setelah pengisian formulir di Kampus AAK Pekalongan
 

Contact Person : Bapak Subur Wibowo (08157732976)